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Concesiones hospitalarias en Chile: ¿ideología de la eficiencia o eficiencia de la ideología?

Concesiones hospitalarias en Chile: ¿ideología de la eficiencia o eficiencia de la ideología?

por Raúl Aguilar y Álvaro Jiménez

31 de enero de 2014

A la luz de los antecedentes, la posición de Revolución Democrática es suspender el proceso de concesiones hospitalarias y esperar a que existan en Chile resultados y estudios serios (por medio de evaluadores externos) que permitan evaluar la conveniencia y costo-efectividad de este modelo. En caso de demostrar su mayor eficiencia, se tienen que identificar las mejoras que se deben introducir a los instrumentos utilizados para concesionar, con el fin de asegurar calidad y equidad en salud, al mismo tiempo que buscar nuevas alternativas que no arriesguen la apertura de lucro en un área donde ya ha demostrado sus efectos negativos. En el intertanto, el país debiese financiar las inversiones en infraestructura hospitalaria a través de mecanismos tradicionales.

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La gestión hospitalaria en Chile dista de ser una gestión de excelencia. Las comparaciones que se han realizado en torno a eficiencia y calidad asistencial entre nuestros hospitales y clínicas y hospitales internacionales no son auspiciosas. Está muy difundida la sensación de que, a pesar del incremento de recursos destinados a la salud, esta no ha mejorado significativamente debido a problemas de gestión.

En respuesta a aquello, se han ensayado diferentes modelos de gestión: 1) hospitales autogestionados (es decir, hospitales de alta complejidad, dependientes de los Servicios de Salud, que tienen más flexibilidad y autonomía para la asignación de los recursos y en la gestión de presupuesto); 2) establecimientos experimentales (creados en el año 2002 con el fin de dar mayor flexibilidad a  la gestión de RRHH y financieros); y, más recientemente, 3) hospitales concesionados.

Los hospitales concesionados son instituciones cuyo diseño, construcción, equipamiento, mantenimiento y servicios han sido licitados a empresas privadas, las cuales realizan la inversión necesaria para su creación y reciben a cambio pagos regulares para amortizar esta inversión y cubrir la mantención de las instalaciones, así como la operación del edificio (aseo, alimentación de pacientes y funcionarios, etc.), y eventualmente servicios especiales del tipo cafetería, seguridad, estacionamientos y sala cuna. En general, los servicios no incluidos en las concesiones son los servicios clínicos, los servicios de apoyo clínico (laboratorio, imagenología), equipamiento médico  y consumos (agua y energía). En definitiva, el modelo de concesiones, inicialmente aplicado en la construcción de carreteras, apunta a un nuevo régimen de gestión que en el campo de la salud busca: a) mejorar la gestión del sector incorporando actores privados, b) incrementar los niveles de inversión en infraestructura pública asociada a demandas crecientes (cierre de brechas en infraestructura) y c) transferir el riesgo (no sanitario) al privado. Dicho de otro modo, que el sistema pueda crecer con el mínimo gasto público, de manera de destinar estos dineros a otras prioridades. Así, el Estado se transforma en un cliente en lugar de proveedor de servicios.

A la luz de los antecedentes, la posición de Revolución Democrática es suspender el proceso de concesiones hospitalarias y esperar a que existan en Chile resultados y estudios serios (por medio de evaluadores externos) que permitan evaluar la conveniencia y costo-efectividad de este modelo. En caso de demostrar su mayor eficiencia, se tienen que identificar las mejoras que se deben introducir a los instrumentos utilizados para concesionar, con el fin de asegurar calidad y equidad en salud, al mismo tiempo que buscar nuevas alternativas que no arriesguen la apertura de lucro en un área donde ya ha demostrado sus efectos negativos. En el intertanto, el país debiese financiar las inversiones en infraestructura hospitalaria a través de mecanismos tradicionales.

Este sistema, reflejo del modelo de Nueva Gestión Pública (New Public Management), se desarrolló en Inglaterra en los años 90 y se ha extendido en Europa, Canadá, Australia, entre otros países. En España se han concesionado también los servicios de cuidado del paciente. En Chile esta modalidad ha generado una serie de resistencias de parte de gremios (porque no están claros sus efectos en términos de estabilidad laboral, subcontratación, incentivos perversos, etc.) y grupos de usuarios (porque resta protagonismo y relevancia al papel del Estado como garante de la salud de la población). Una controversia que se ha reavivado con la reciente inauguración del Hospital de Maipú.

Resultados del modelo de concesiones

A nivel internacional, la literatura no es concluyente respecto de los beneficios del modelo de concesiones en términos financieros (liberación de recursos) o clínicos (mayor calidad y eficiencia).

Algunos estudios señalan que en el Reino Unido el costo de concesionar expresado en términos de Valor Presente Neto ha sido sustancialmente mayor al Sistema de Financiamiento Público Convencional, y que no hubo un real traspaso de riesgos al privado (para más detalles, puede revisar Pollock y Vickers [2000], Private Pie in the Sky). Además, aumentaron las altas precoces y los reingresos hospitalarios, lo que indica un deterioro de la calidad del servicio. Por su parte, en Australia, transcurridos algunos años desde la adopción del modelo de concesiones de hospitales, se introdujeron límites claros obligando a efectuar comparación de costos con construcción sectorial (Public Sector Comparator o PSC), además de establecer restricciones a la externalización de la gestión clínica. Por otro lado, un estudio realizado en España sobre un universo de 78 hospitales demostró que los hospitales con formas organizativas distintas de la tradicional gestión directa hacen una utilización más eficiente de las camas y son más intensivos en el uso de alternativas ambulatorias, sus recursos humanos con similar estructura producen un 37% más de prestaciones, tienen un costo por unidad de producción un 30% inferior y obtienen resultados equivalentes en términos de calidad científico-técnica.

En Chile, Vivienne Bachelet realizó una revisión de estudios disponibles, señalando las siguientes conclusiones: 1) las concesiones en salud resultan ser onerosas para el fisco y no aumentan la capacidad total del sistema; 2) se afecta la calidad de la atención al paciente como resultado de modelos de negocio e inflexibilidades en negociar el riesgo; 3) no está demostrado que las concesiones den más valor por el dinero; 4) la literatura revisada sobre los resultados de las concesiones hospitalarias no recomienda la utilización del modelo de concesiones en salud.

En nuestro país aún no disponemos de evidencia suficiente para realizar una evaluación del modelo de concesiones, ya que esta modalidad está recién partiendo con los primeros dos hospitales concesionados (Maipú y La Florida), que iniciaron su operación con un año de retraso. Otros Hospitales acaban de iniciar su construcción (Hospital Regional de Antofagasta) o están a punto de ser licitados (Sótero del Río, Hospital Geriátrico Salvador, entre otros).

Sin embargo, se ha sostenido que la construcción de los hospitales de Maipú y La Florida ha significado un sobrecosto de 19% en comparación con hospitales construidos por la vía tradicional (p.e., Exequiel González Cortez). Pero la versión del Gobierno es distinta. El Minsal señala que los hospitales concesionados tienen un costo promedio 21% menor que los recintos asistenciales sectoriales y los plazos se exceden en la mitad que aquellos construidos por el Estado. Tal vez lo único claro a estas alturas es que es prematuro realizar conclusiones sobre un modelo inmaduro.

En un artículo llamado “Modelos de Asociación Público Privada para las cárceles de Chile”, la consultora Cristina Holuigue señala que “la Ley de Concesiones nació al alero del Ministerio de Obras Públicas, lo cual le imprime un fuerte sesgo hacia la infraestructura de transporte, y por otra parte la ley le entrega todas las atribuciones como contraparte del privado al MOP, durante todo el proyecto. Esta situación se hace crítica durante el período de explotación, dado que la gestión de la infraestructura relacionada con el cuidado de la población hospitalizada tiene complejidades específicas que no son necesariamente competencia de los funcionarios del MOP”. En síntesis, ¿qué tiene que ver la construcción y gestión de una carretera con la de un hospital?

Una cuestión de principios, de eficiencia… y de política

El gran objetivo de las políticas de salud debe ser garantizar a la población un acceso igualitario a un sistema de salud resolutivo, sin distinciones de sexo, nivel socioeconómico, etnia o edad. Los medios para lograrlo son variados, dependiendo de los países, culturas, perfil epidemiológico, distribución demográfica, etc. En muchos casos, esto se logra a través de prestadores públicos, en otros con el concurso de privados, o una mezcla de ambos. Sea como fuere, el Estado tiene la obligación de poner en el centro de sus preocupaciones al paciente y su salud, y es su responsabilidad  cautelar que exista una buena gestión de los recursos.

En el caso chileno, ¿cuáles son los principios que se encuentran detrás de la política de concesiones? Si bien no está claro que se trate de un modelo más eficiente, la política de concesiones parece reflejar una ideología (neoliberal) que ha sido altamente eficaz al momento de hacernos creer que es más eficiente proveer soluciones privadas frente a problemas públicos (es decir, que el Estado es ineficiente en comparación a las prestaciones privadas). De esto se sigue que: a) la mejor manera de proveer y distribuir bienes públicos (como la salud) es privatizándolos y b) es necesario traspasar recursos públicos al sistema privado, puesto que este último los administra de manera más eficiente, provee una mejor atención y asegura mayor calidad al asegurar mayor competencia. Estas ideas, que se han extendido en diversos campos de la sociedad, han terminado por hacer desaparecer las funciones públicas, degradando la idea misma de “salud pública”.

¿Cuál es el reverso ideológico de este argumento? Simple: la comprensión de la salud como un derecho social. En términos de principios, esto significa un servicio público que se erige en las ideas de gratuidad y universalidad. En términos de financiamiento, esto significa que la salud se financia principalmente con gasto público y no con gasto privado. El ejemplo paradigmático es el Servicio Nacional de Salud británico (National Health Service), un sistema que responde a las necesidades de todos, es gratis en el momento de la prestación y se basa en las necesidades y no en la capacidad de pago de las personas.

¿Esto significa que no hay lugar para los privados en salud? Hoy se discute en Chile el argumento que afirma que “lo público” no está definido por el “agente” (Estado/privados), sino principalmente por la “función” (pública). En este sentido, la existencia de proveedores privados es perfectamente compatible con la idea de un sistema público de salud (de hecho, la mayor parte de los sistemas de salud modernos son mixtos), siempre y cuando el funcionamiento del sistema esté orientado hacia el bienestar general, se someta a los prestadores privados a regulaciones estrictas de calidad y se evite el lucro con la salud de las personas. Para algunos ello implica una forma de “transmutar lo privado en público”, una suerte de “jibarización de lo público” y de los derechos sociales, puesto que lo privado no podría cumplir –nunc–- una función pública.

Lo mínimo que se le puede exigir a un hospital concesionado es que cumpla una función pública. Y no se trata sólo de una cuestión de principios, sino también de eficiencia. Como ya se ha dicho, no existe evidencia que demuestre que el sector privado sea más eficiente, transparente o médicamente efectivo que el sector público-estatal.

El sistema de concesiones hospitalarias, tal como se está aplicando en Chile, presenta una serie de deficiencias: 1) no asegura que se estén resguardando los intereses fiscales (no se efectúan comparaciones de  costos con construcción sectorial, como lo obliga, por ejemplo, la legislación Australiana); 2) la ley de concesiones es deficiente en aspectos tales como la resolución de controversias, el cobro de multas, la entrega de información para la fiscalización; (3) pone más énfasis en asegurar la rentabilidad de los privados que en cautelar los intereses de los ciudadanos.

Sin duda los dineros empleados en este modelo de concesiones podrían ser utilizados de manera muchísimo más eficiente. A la luz de los antecedentes, la posición de Revolución Democrática es suspender el proceso de concesiones hospitalarias y esperar a que existan en Chile resultados y estudios serios (por medio de evaluadores externos) que permitan evaluar la conveniencia y costo-efectividad de este modelo. En caso de demostrar su mayor eficiencia, se tienen que identificar las mejoras que se deben introducir a los instrumentos utilizados para concesionar, con el fin de asegurar calidad y equidad en salud, al mismo tiempo que buscar nuevas alternativas que no arriesguen la apertura de lucro en un área donde ya ha demostrado sus efectos negativos. En el intertanto, el país debiese financiar las inversiones en infraestructura hospitalaria a través de mecanismos tradicionales.

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